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PRUEBA COVID-19

Guía para Evaluación Respiratoria

Complete los datos personales del paciente:

Sexo:
Fecha de nacimiento:
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Edad:   

Médico de referencia:

En caso de tener PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO favor de completar lo siguiente:

Fecha de cirugía:
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En caso de ser enviado por EMPRESA favor de poner el nombre:

Evaluación de la información clínica

¿Es su prueba subsecuente para descartar infección?
Fecha de inicio de síntomas
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¿Tiene el paciente los siguientes signos y síntomas? (marque todos los que correspondan)
¿Tiene el paciente estos signos y síntomas adicionales? (marque todos los que correspondan)
¿Tiene contacto cercano con una persona que está bajo investigación para COVID-19?
¿Tiene contacto cercano con un caso COVID-19 confirmado por laboratorio?
¿El caso estaba enfermo al momento del contacto?


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